Kløvervangens samarbejde med lægehuset i SkødstrupSkødstrup 2016-02-01 Beskrivelse af samarbejdsaftalen mellem Kløvervangens pleje- og ældreboliger og lægehuset i Skødstrup ”Det nære sundhedsvæsen i plejeboligen” Skrevet af Erland Alstrup, chef for Kløvervangens plejecenter, Lissie la Cour, daværende udviklingschef ved Kløvervangens plejecenter, Karin Pryds, praktiserende læge ved lægehuset Skødstrup, og Roar Maagaard, praktiserende læge ved lægehuset Skødstrup.
Beskrivelsen er udarbejdet i januar 2016 i forbindelse med at lægeordningen var lukningstruet. Beskrivelsen blev sendt til daværende Sundheds – og ældreminister sammen med et følgebrev fra Kløvervangen og Skødstrup Lægepraksis. Henvendelsen var medvirkende til at ordningen blev bevaret og udvidet til en landsdækkende ordning.
Indledning og formål: Kløvervangens plejecenter er en selvejende institution, som ejes af ”den almene boligforening AlmenBo”. Kløvervangen er beliggende i en forstad til Aarhus. Kløvervangen består af 60 plejeboliger og 31 ældreboliger. Kløvervangen har i mere end 10 år haft en samarbejdsaftale en såkaldt ”huslægeordning” med lægehuset i Skødstrup. Huslægeordningen er blevet justeret, udvidet, og udviklet løbende. Huslægeordningen fungerer til stor tilfredshed for beboerne i pleje- og ældreboligerne, familierne, lægerne, og medarbejdere. Det uddybes nedenfor. I disse år debatteres det nære sundhedsvæsen såvel i politiske som faglige systemer, men der er usikkerhed med hensyn til en plan for det nære sundhedsvæsen. Aktuelt drøftes det, hvordan den lægefaglige behandling kan optimeres til beboerne i en plejebolig. Sundheds og ældreminister Sophie Løhde blev den 15.01.16 i DK-nyt citeret for følgende: ”det kan blive nødvendigt at ansætte læger på plejecentre, fordi lægerne ikke vil komme ud til patienterne i plejeboligerne”. Sundhedsdirektørerne i kommuner ønsker at sygeplejersker bliver uddannet til selvstændigt at kunne ordinere udvalgte lægemidler, da de praktiserende læger ikke rykker hurtigt nok ud. Den udvidede kompetence vil give sygeplejerskerne mulighed for at handle hurtigt og rettidigt i forhold til at forebygge indlæggelser, udtaler sundhedsdirektørerne (Berlingske 15. januar 2016). Formålet med dette indlæg er at gøre opmærksom på de mange fordele der opleves at være, ved at have fast tilknyttede læger til beboere i plejeboliger. Vi er af den opfattelse at den huslægeordning, som vi benytter ved Kløvervangen og har erfaring med, kan være løsningen på de beskrevne problemstillinger. Samtidigt med ønsker vi at gøre opmærksom på nogle af de uhensigtsmæssigheder, der knytter sig til cirkulæret og bekendtgørelsen 966/2014 om valg og skift af almen praktiserende læge, som i øjeblikket spænder ben for huslægeordningen. Om samarbejdsaftalen - huslægeordningen Huslægeordningen består i sin korthed af, en aftale indgået mellem Kløvervangens plejecenter og lægehuset i Skødstrup om, at personer der flytter ind i en plejebolig ved Kløvervangen, kan benytte lægehuset. Der er tale om en frivillig ordning. Størsteparten vælger ordningen. To ud af lægehusets praktiserende læger, er gennemgående læger. Hver uge - om onsdagen kommer en af de to læger på lægebesøg hos beboere, der har brug for lægehjælp. Lægen er til stede i det tidsrum, der er behov for. Såfremt en beboer bliver akut syg eller tilstanden ændres pludseligt, kontaktes lægehuset for hurtig lægehjælp. Alt andet som kan vente, tages op med lægen den næste onsdag. Aftalen indeholder også en løbende kompetenceudvikling af medarbejderne. Lægerne giver råd og vejledning i forbindelse med nye ordinationer. Underviser i observationer, målinger og tiltag som knytter sig til både observation og behandling. Kløvervangens medarbejdere sikrer sig at lægerne hele tiden er opdateret på patientens samlede situation og i nogle situationer også familiens situation, ønsker og behov. Lægerne aflønnes efter gældende overenskomst for praktiserende læger. Tilgang til huslægeordningen, sker i forbindelse med indflytning i plejeboligen såfremt personen ønsker at benytte ordningen. Lægehuset har hidtil optaget nytilflyttede i plejeboligerne også selvom der er lukket for tilgang. I det efterfølgende beskrives hvordan lægebesøget foregår. Procesforløb før, under og efter lægebesøg Forberedelsen til det ugentlige lægebesøg sker på flere niveauer. Inden lægebesøget undersøger og beslutter medarbejderne i en tværfaglig drøftelse og om muligt i et samarbejde med beboeren og evt. familien, hvad der skal drøftes med lægen. I nogle tilfælde er der tale om årlig gennemgang af patientens medicin, andre gange er der tale om opfølgning på blodprøver, værdimålinger og lignende. Nytilkomne sundhedsmæssige problemer, forebyggende indsatser, træningsindsatser og overvejelser om fremtid er også emner, der medtages. Senest dagen før lægebesøget faxes medarbejdernes plan for lægebesøget. Herefter påbegyndes lægens forberedelse ud fra det fremsendte overblik. Under lægebesøget deltager en sundhedsfaglige person, som kender de beboere, der skal gennemgås og undersøges. Ofte deltager ergo- og/eller fysioterapeuten også. I drøftelsen har både lægen og sundhedspersonen adgang til relevante journalnotater. I nogle tilfælde gennemgås beboerens situation og symptomer uden at vedkommende selv behøver, at blive forstyrret deraf. I andre (de fleste) tilser lægen beboeren. Der træffes beslutning om det videre forløb. Og det afklares hvem der skal informere familien, såfremt det er tilfældet. Lægen rekvirerer undersøgelser og bestiller medicin under besøget. Sundhedspersonen dokumenter og iværksætter de aktuelle ændringer og beslutninger. Lægen og sundhedspersonen sikrer sig at ordinationerne er forstået og at de nødvendige kompetencer er til stede. Efter lægebesøget deler lægen viden med kolleger i lægehuset og informerer familien såfremt dette er aftalt. Sundhedspersonen deler ligeledes viden med sit tværfaglige team. Fordele ved at have fast tilknyttede læger. Vi oplever at huslægeordningen er helt unik på den måde den udøves mellem Kløvervangen og lægehuset i Skødstrup. Vi er ikke i tvivl om at huslægeordningen både øger patientsikkerheden, den generelle helbredstilstand og den oplevede kvalitet i behandlingen. Derudover medvirker huslægeordningen til en kontinuerlig opkvalificering af medarbejderne. Der er perspektiv i ordningen forstået på den måde, at det nære, trygge og faglige samarbejde mellem få læger og medarbejderne, giver et godt afsæt for komplicerede behandlinger. Det vil der være brug for i fremtiden. Huslæge ordningen er både tidsbesparende og økonomisk. De mennesker, der bor i en plejebolig i dag er multisyge. Det betyder at de har flere samtidige diagnoser og at de har behov for kompliceret sygepleje- og lægebehandling. Den mest komplicerede indsats bliver gennem huslægeordningen til en håndterbar og omsorgsfuld indsats, hvor faglighed, kvalitet, sikkerhed og meningsfuldhed er i højsæde. Den mest komplicerede behandlingsindsats, ændres til en sundhedsfremmende indsats, hvor indlæggelser og genindlæggelser forebygges. Ordningen medfører at ældre og sårbare mennesker undgår at blive sendt til lægen uden at kunne redegøre for, hvorfor de er kommet til lægen og omvendt uden at kunne redegøre for hvad lægen sagde, når de er vel hjemme igen. Samtidigt med undgår familien at skulle tage fri fra arbejde for at ledsage deres familiemedlem til lægen. Den baggrund vi udtaler os på, er baseret på:
mange års praksiserfaring med såvel huslægeordningen som den hyppigst anvendte praksis i plejeboligerne, hvor hver beboer har sin egen praktiserende læge.
Den undersøgelse vi aktuelt har lavet over Kløvervangens indlæggelsesmønster
Den 22. januar 2016 blev der lavet en stikprøve omhandlende indlæggelser, genindlæggelser og årsag til indlæggelse. Stikprøven blev lavet på 58 CPR. nr. tilhørende aktuelle beboere i Kløvervangens plejeboliger og over en toårig periode. Ikke alle beboere har boet i plejeboligen i hele perioden. Stikprøveanalysen viste, at de 58 CPR. nr. tilsammen havde 58 indlæggelser på to år. Heraf var den ene en genindlæggelse. 44 indlæggelser er klassificeret som ikke-forebyggelig diagnose og 13 som fore-byggelig. De fore-byggelige diagnoser fordeler sig på følgende diagnosegrupper:
Diagnose | 2014 | 2015 | I alt |
Knoglebrud | 5 | 1 | 6 |
Nedre luftvejssygdomme | 3 | 2 | 5 |
Væskemangel | 0 | 1 | 1 |
Blærebetændelse | 0 | 1 | 1 |
Ovenstående overblik viser at Kløvervangens beboere kun i sjældne tilfælde indlægges af en årsag, som kunne have været håndteret og/eller forebygget i plejeboligen. Når Kløvervangen sammenligner sig med Plejeboligerne i Aarhus kommune, så har Kløvervangen færre indlæggelser i både 2014 og 2015. Vi tillægger huslægeordningen stor betydning i forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser. I det nedenstående vil vi fremhæve de væsentligste fordele ved huslægeordningen. Fordelene er præsenteret ud fra forskellige synsvinkler. Fordele ved huslægeordningen set fra en patient/beboer-vinkel: Den enkelte beboer udtrykker at være tryg ved at der kommer en læge én gang om ugen, såfremt der bliver brug for det. Beboerne udtrykker, at han/hun er tryg ved at lægen og personalet kender hinanden og at de kender til hans/hendes samlede situation/tilstand. Udtrykker stor tilfredshed med kvaliteten. ”Det er godt at vide, at det er en læge fra lægehuset der kommer, hvis jeg pludselig bliver syg og ikke en tilfældig vagtlæge”. Set fra familiens vinkel: De personer i familien/netværket der er tæt på beboeren og som måske også giver stedfortrædende samtykke i behandlingsmæssig sammenhænge, oplever at være inkluderet i samarbejdet om den sundheds- og lægefaglige indsats. De føler sig trygge ved at vide, at der er en løbende og tæt dialog mellem lægehuset og medarbejderne. Oplever ligeledes at de informationer de giver, vurderes betydningsfulde. Der er en rød tråd i hele sygdomsforløbet. Der er en oplevelse af at kvaliteten i den lægefaglige indsats er blevet bedre efter indflytningen i plejeboligen. Familien føler sig lettet fra én af mange opgaver. Set fra lægens vinkel: Lægehuset oplever at bliver mindre forstyrret i telefontiden. Når lægehuset bliver forstyrret er det altid med relevante henvendelser, som ikke kan vente til næste lægebesøg. Lægerne har et indgående kendskab til beboerne, hvilket giver en bedre behandling og muliggør at mange akutte situationer kan løses gennem telefonen og derved forebygges indlæggelser. Kontinuiteten og den løbende opfølgning medfører, at der kan arbejdes med målrettede planer og at behandlingen hurtigt kan tilpasses, hvis der opstår behov for det. Gennem den løbende opfølgning kan lægen sikre sig, at medicinen håndteres korrekt og at de lægefaglige instrukser følges. Begge dele er medvirkende til at både den lægefaglige kvalitet og patientsikkerheden øges, samt at fejl og mangler minimeres. Der ses også en reduktion i medicinforbruget. Dette er ikke et mål i sig selv. Målet er at undgå unødvendig medicinering og at udvise rettidigt omhu gennem løbende vurderinger af, om medicineringen er korrekt og hensigtsmæssig. Samtidigt forebygges lidelse. Lægerne har et stærkt kendskab til medarbejdernes kompetencer, som også bruges i behandlingen og som bedre kommunikationen parterne imellem. Det opleves som meget positivt at lægen og medarbejderen taler sammen om beboerens og familiens ønsker og forventninger til behandlingen og at det aftales, hvem der informerer familien efter lægebesøget.
Set fra en medarbejdervinkel: Det at der kommer få læger til Kløvervangen og at de har indgående kendskab til beboerne, fremmer kommunikationen mellem læge og medarbejder. Der tales ud fra en fælles forståelsesramme og et kendskab til hinanden og den konkrete beboer. Kommunikationen er direkte og ligeværdig. Den bygger på et tillidsforhold og en tryghed ved at kende den samarbejdsform, der er aftalt. At lægerne kommer fra et lægehus med flere læger, og at disse læger sparrer med hinanden fremhæver medarbejder som særligt betryggende lægefagligt og behandlingsmæssigt. Medarbejderne oplever at lægerne er tilgængelige, de får hurtig hjælp til beboeren, og de sparer tid på ikke at skulle forklare en hel masse til lægen og/eller skulle ringe til lægen i telefontiden. Medarbejderne føler sig trygge ved de ændringer, der sker i behandlingen, fordi de i den direkte dialog sikrer sig, at de har forstået ordinationen og at de kan løfte opgaven. Lægerne kompetenceudvikler løbende med udgangspunkt i det konkrete behov/tiltag. Gennem det nære og direkte samarbejde hjælper de involverede hinanden til at skabe overblik over beboerens samlede situation, som også har den fordel at behandlingen tager sit afsæt i hvad der er bedst for beboeren. Et eksempel på dette: en beboer skal på grund af lavt kaliumniveau i blodet have 2 tabletter dagligt modsat tidligere 1 tablet. Lægen ordinerer 1 tablet morgen og aften. Medarbejderen siger: ”kan det lade sig gøre med 2 tabletter om morgen i stedet for, fordi beboeren nyder ikke at skulle have ”piller” om aften”? Det kunne lade sig gøre i denne situation og glad blev beboeren. Selvom beboere i plejeboliger i dag er komplicerede rent medicinsk, føler medarbejderne sig fagligt klædt på med de rette kompetencer også til at kunne inddrage beboeren og familien i det der sker. Set fra en samfundsorienteret vinkel: Det er i samfundets interesse at der ikke sker fejlbehandlinger og at ældre mennesker ikke bliver syge som følge af manglende lægebehandling og/eller overbehandling. Indlæggelser og genindlæggelser er omkostningsfulde for samfundet og for de mennesker det går ud over. Vi vurderer at huslægeordningen er økonomisk og at den skåner ældre personer for unødvendig lidelse. Ulemper ved at have fast tilknyttede læger: Vi ser kun ganske få ulemper ved at have fast tilknyttede læger til et plejecenter. I det tilfælde at der kun er én læge tilknyttet til et plejecenter, kan denne måske komme til at mangle sparring. Der er brug for faglige netværk og kontinuerlig sparring og videndeling med andre læger. Ordningen er også meget sårbar, såfremt den baseres på blot én læge. En anden ulempe er cirkulæret og bekendtgørelsen 966/2014 om valg og skift af almen praktiserende læge, som forhindrer en lægepraksis i at tilbyde huslægeordningen til et plejecenter, såfremt der er lukket for tilgang. I øjeblikket er Kløvervange og lægehuset udfordret på at lægehuset har lukket for tilgang af nye patienter. Det betyder i sin enkelthed at huslægeordningen lukker sig selv. Borgerservice i Aarhus kommune vil, modsat tidligere anvendt praksis, ikke tillade at nytilflyttede beboere bliver optaget i huslægeordningen, så længe der er lukket for tilgang. Der er brug for, at der politisk tages stilling til, om der kan gives dispensation i de tilfælde det handler om personer, der flytter i en plejebolig, hvor der er en huslægeordning. For Kløvervangens vedkommende handler det maksimalt om en samlet masse på max 60 personer i plejeboligerne og 31 beboere i ældreboligerne. Mange tilflyttere kommer fra lokalområdet og benytter af den grund allerede lægehuset, hvorfor antallet (behovet) må forventes at være endnu lavere. Konklusion: På baggrund af det beskrevne kan det konkluderes at huslægeordningen fungerer til stor tilfredshed for alle involverede. Den faglige kvalitet og patientsikkerheden er i højsæde og kan dokumenteres. Ordningen forebygger unødvendig sygdom og lidelse. Alle involverede fagpersoner bliver løbende kompetenceudviklet og udtrykker sikkerhed og tryghed i opgaveløsningen. Ordningen giver færre indlæggelser. Det vurderes at ordningen er økonomisk både i forhold til personalets ressourceforbrug, behandlinger, medicinforbrug og lignende. Såfremt der er politisk interesse for at benytte huslægeordninger på landets plejehjem, er der et påtrængende behov for at handle på de uhensigtsmæssigheder der knytter sig til cirkulæret og bekendtgørelsen 966/2014 om valg og skift af almen praktiserende læge.